Mijn gegevens
*Naam:
*E-mail:
Adres:
Postcode
Woonplaats
Telefoon
*Spamcode hier overtypen
* = verplichte velden
Wanneer bent u het beste bereikbaar?:
Ik wil graag advies over: (meerdere onderwerpen aanvinken mag)
Afvallen (vul onderdeel A en C in)
Aankomen (vul A en C in)
Algehele gezondheid (vul A en C in)
Sportvoeding (vul B en C in)
Huidverzorging (vul D in)
A: EETPATROON
Waaruit bestaat uw ontbijt?
Waaruit bestaat uw lunch?
Waaruit bestaat uw diner?
Eet u tussendoortjes en zo ja, wat?
Houdt u meer van zoet of van hartig?
zoet
hartig
Eet u veel pasta of aardappelen?
ja
nee
soms
Bent u iemand van de snelle hap?
ja, ontbijt
ja, lunch
ja, diner
Wat drinkt u gemiddeld per dag?
glazen water
koppen koffie
koppen thee
glazen melk
glazen alcoholische drank
Hoeveel kilo wilt u afvallen?
Waarom wilt u deze verandering? Hoe bent u gemotiveerd om uw doel te bereiken?
B: SPORTEN
Welke sport beoefent u?
Hoe vaak per week?
Heeft u vaak last van kortademigheid tijdens het sporten
Heeft u vaak last van spierblessures tijdens het sporten (kramp, verrekking, e.d.)?
Heeft u veel last van spierpijn na het sporten?
C: MEDISCHE VERMELDINGEN
Heeft u gezondheidsklachten en zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
Mag u bepaalde dingen niet eten en zo ja, welke?
Bent u vaak ziek?
heel vaak
vaak
nauwelijks
Herstelt u snel na ziekte?
heel snel
gemiddeld
langzaam
Heeft u wel eens problemen met energie/vermoeidheid?
D: HUIDVERZORGING
heeft u vaak een droge huid?
Heeft u vaak een vette huid?
Heeft u vaak een gevoelige huid?
heeft u cellulitisvorming?
heeft u last van (jeugd-)puistjes?
Bent u gevoelig voor bepaalde stoffen en zo ja, welke??
E: OVERIGE
Heeft u nog specifieke vragen of opmerkingen?
Vanwege de zeer snelle groei van ons bedrijf zijn wij op zoek naar mensen die parttime of fulltime iets willen bijverdienen. Kent u iemand die hierin geïnteresseerd is?
Naam
Telefoonnummer
Alvast bedankt voor uw adviesaanvraag